INFORMACJA O NIESTAWIENNICTWIE NA EGZAMINIE PAŃSTWOWYM

* Oznacza wymagane do wypełnienia pola

Do wysłania formularza potrzebny będzie skan lub zdjęcie zaświadczenia o zapisie na egzamin (lub przypadku jego braku wypełniony i podpisany formularz informacji o niestawiennictwie na egzaminie.

Dane na formularzu muszą być zgodne z danymi zawartymi w PKK (profilu kandydata na kierowcę).

PESEL:*
Imię i nazwisko:*
Adres e-mail:*
Telefon kontaktowy:*
Nr PKK:
Rodzaj egzaminu:*	teoretyczny praktyczny
Kategoria:*	AM A1 A2 A B1 B B+E B96 C1 C1+E C C+E D1 D1+E D D+E BLOK C BLOK D
Zaplanowany termin egzaminu:*		godzina:
Informacja o powodzie składania wniosku później niż 2 dni robocze przed egzaminem:

O pozytywnym rozpatrzeniu wniosku zostaną Państwo powiadomieni telefonicznie lub e-mailem.
Niewykorzystane środki za egzamin pozostaną na Państwa saldzie w WORD w Siedlcach i będą możliwe do wykorzystania przy kolejnym zapisie na egzamin.

Oświadczam, iż:

Wnoszę o przeprowadzenie egzaminu państwowego w innym terminie i zaliczeniu pobranej opłaty za egzamin państwowy na poczet odpowiedniej części egzaminu państwowego lub całości egzaminu państwowego przeprowadzonego w innym terminie.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji egzaminu państwowego, zgodnie z art. 4 ust. 11 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE

Oświadczam, że zapoznałem się klauzulą informacyjną przetwarzania danych osobowych zamieszczonej pod adresem: https://www.word.siedlce.pl/klauzule punkt: "I. Klauzula informacyjna dla kandydatów na kierowców i kierowców przystępujących do egzaminu państwowego na prawo jazdy.".

*(OPCJONALNIE) W celu przyśpieszenia obsługi zgłoszenia prosimy o dołączenie skanu lub zdjęcia otrzymanego zaświadczenia o zapisie na egzamin, bądź w przypadku jego braku wypełniony i podpisany formularz informacji o niestawiennictwie na egzaminie państwowym. (akceptujemy formaty plików: .PDF, .JPG, .PNG):

---