Siedlce, dnia..................

Karta zgłoszenia na szkolenie dla kierowców naruszających przepisy ruchu drogowego

WSZYSTKIE POLA SĄ OBOWIĄZKOWE DO WYPEŁNIENIA !!

PESEL: Data urodzenia:
Nazwisko: Imiona:
Miejsce urodzenia: Przynależność do KWP *:
Ardes zamieszkania Miejscowość: Powiat:
Ulica: Nr budynku/mieszkania:
Kod pocztowy: Poczta:
Tel. kontaktowy: e-mail (do potw. złożenia):
Data wydania prawa jazdy (pole 4a**): Data uzyskania pierwszego uprawnienia (pole 10**):
Kategorie posiadanych uprawnień:
AM A1 A2 A B1 B C1 C D1 D B+E C1+E C+E D1+E D+E T
ZGŁASZAM swój udział w szkoleniu w dniu:

* Proszę wybrać Komendę Wojewódzką podległą ze względu na miejsce zamieszkania. W przypadku braku miejsca zamieszkania proszę wybrać Komendę Główną Policji.

Podległość pod Komendy Wojewódzkie dla mieszkańców Województwa Mazowieckiego:

** Pole na blankiecie prawa jazdy.

Oświadczam, iż: